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Date de création ou début d’activité : 
Nom du représentant légal : * 


		Éléments financiers
	



		Chiffre d’affaires de l'entreprise et de ses filiales à garantir selon le prévisionnel de l’année en cours :
	

Chiffre d’affaires HT de l"entreprise et de ses filiales : 


		Si vous avez des filiales à assurer, indiquez le nom des filiales ci-dessous :
	

Filiale 1 : 
Filiale 2 : 
Filiale 3 : 
Filiale 4 : 
Filiale 5 : 




				Chiffre d’affaires HT de l'entreprise  et de ses filiales aux États-Unis d’Amérique et ou Canada
			



Le chiffre d’affaires réalisé aux USA et/ou au Canada représentant au maximum 30 % du chiffre d’affaires global : NonOui



		Activités de l'entreprise et de ses filiales à garantir
	

Précisez toutes les activités de l'entreprise et de ses filiales : (obligatoire) * 


		Critères d’éligibilité :
	

		Pour l'entreprise :

1. ÊTRE immatriculé en France Métropolitaine, Martinique, Guadeloupe ou Réunion ;

2. NE PAS AVOIR de filiales immatriculées en dehors de l’un des pays de l’Espace Économique

Européen (EEE).

Pour l'entreprise et les filiales à assurer :

3. EXERCER les activités énumérées dans la rubrique précédente « Activités de l'entreprise et de ses

filiales » ;

4. AVOIR un chiffre d’affaires annuel consolidé HT inférieur à 25.000.000 € ;

5. NE PAS AVOIR fait l'objet au cours des 24 derniers mois et/ou NE PAS FAIRE l’objet d’une

procédure d’alerte, de mandat ad hoc ou de conciliation, d’une procédure de sauvegarde, de

redressement judiciaire ou de liquidation judiciaire ou de toute procédure similaire à l’étranger ;

6. NE PAS AVOIR fait l’objet, au cours des deux dernières années, de réclamations mettant en jeu

leur :

- Responsabilité civile professionnelle,

- Responsabilité civile après livraison,

- Responsabilité civile exploitation,
	

		Critère d’éligibilité additionnel si l’extension de garantie aux réclamations

formulées, introduites ou menées aux États-Unis d’Amérique et / ou au

Canada est souhaitée :

RESPECTER réaliser un chiffre d’affaires Export États-Unis d’Amérique et/ou Canada représentant au

maximum 30% du chiffre d’affaires global.
	

		Assurances antérieures :
	

L'entreprise a fait l'objet d'une garantie similaire chez quels assureurs pour ce type de garantie(s) ? * 


		Les données à caractère personnel recueillies par l’assureur sont collectées aux fins

de permettre la souscription des contrats d’assurance et leur gestion. L’assureur peut également

utiliser les données à caractère personnel recueillies dans le cadre de la prévention de la criminalité

(en particulier en matière de lutte contre la fraude et le blanchiment d’argent). L’assureur peut

communiquer les données à caractère personnel aux sociétés de son groupe, à ses prestataires

de services ainsi qu’à d’autres tiers à ces mêmes fins. Les données à caractère personnel peuvent

être transférées à l’étranger, y compris vers des pays qui ne font pas partie de l’Espace économique

européen. Ces transferts sont encadrés par des garanties appropriées, notamment contractuelles,

conformément à la réglementation européenne applicable. Les personnes concernées disposent

de certains droits et en particulier des droits d’accès, de rectification, de limitation à l’utilisation,

d’opposition, d’effacement ou de portabilité. Dans le cas où le signataire fournit des données

concernant une tierce personne physique, il doit informer ladite personne de ses droits et être

autorisé (dans la mesure du possible) à les divulguer pour le compte de cette dernière.
	

		Toute personne concernée peut exercer ses droits en écrivant à :

CGCA courtier en assurances Service Conformité, 40, Rue Pierre Corneille - 69006 LYON

ou par e-mail à donneespersonnelles.fr@cgcassur.fr. Un exemplaire de la Politique

de protection des données à caractère personnel de l’assureur

peut être obtenu en écrivant comme indiqué ci-dessus.
	

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Centre de gestion Rhône : CGCA 60 Boulevard des Belges 69006 Lyon – Tél. 04 78 94 04 68

Centre de gestion Isère : CGCA 13 Allée des Marettes 38300 Bourgoin-Jallieu – Tél.  06 71 39 78 08

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